缺血性脑卒中
缺血性脑卒中是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的80%左右，其较高的致死率、致残率和复发率不仅给患者带来巨大的身心障碍，还给医务工作者提出了不小的挑战。那么传统医学及现代医学如何诊断、治疗缺血性脑卒中，各自的优缺点又在哪里，有何相似之处、又有何区别，如何发挥两者的长处为我们所用是本篇文章讨论的重点。
中医诊断
01中医病因、病机
中风病属本虚标实之证，其病因病机为在正气亏虚的基础上，饮食、情志、劳倦内伤等因素致气血逆乱，从而产生风、火、痰、瘀痹阻脑脉而发病。上述文字中可以提炼几个信息：
中风病的发生是有易感人群的；
易感人群普遍存在正气不足，不能维持正常的气血循环而导致有形病理产物在体内留滞，而病理产物又进一步阻碍了人体正常的气血循环，加重正气的虚耗，使病理产物进一步驻留体内的恶性循环过程；
中风的病因责之于风、火、痰、瘀；
中风病的发病部位在脑，但跟气血循环枢纽的脏腑心、肝、脾密切相关；
中风的发生可以有诱因，但更重要的是人体内环境已经发生的变化，提示可能存在某些基础疾病，而诱因只是加速量变到质变的过程。
02
中医症状与体征
中医诊断中风病主要是依靠临床表现，尤其在没有影像资料的时候，目前规范的中风五大症是在长期临床观察中总结而出的，包括突然昏扑、半身不遂、口舌歪斜、言语不利、偏身麻木。因古代无出血、梗死一说，故统称为中风病，并以意识障碍为区别要点将中风分为中经络与中脏腑以表示严重程度。现代学者为验证上述的中风五大症是否为中风单侧肢体活动不利的首发症状做了相关统计，结果显示出现频率大于50%，头晕、言语不利、偏身麻木发生率在10%～40%之间，口舌歪斜的发生率低于5%，此研究认为头晕虽然出现频率较高，但无特异性，不应属于中风首发症状。这个研究还提示发现类似中风首发症状的情况时应提高警惕。
对中风病主要症状的考量，不仅是有利于提高中医的诊断率，对西医来说，它也是进一步系统检查的指针，指针的灵敏度提高了就能节约时间，进一步治疗的可选性就多，预后就可能有差别。
03
中医辨证分型
首先根据病情严重程度，以神志改变为要点区分中经络、中脏腑。病位较浅，脑髓神机受损程度轻，中脏腑病位深、病情较重，预后也差。
其次根据病程的长短分期，一般认为发病2周以内属急性期，发病2周－6个月为恢复期，发病一年以上为后遗症期。相关资料显示：急性期以实证居多，主要以风证、痰湿证、血瘀证为主，并往往以组合证型多见。在恢复期和后遗症期主要以虚证或虚实夹杂为主，气虚、阴虚或气虚血瘀、阴虚阳亢为多。因此，分期辨证也能从一定程度上反映论治的要点。
最后根据四诊合参分辨证分型。目前使用比较多的分型主要包括：风火上扰、阴虚风动、痰瘀阻络、痰热腑实、气虚血瘀。
中医辨证分型与临床症状无直接关系，如不结合舌脉就不能体现其证治要点，而舌脉的把握主观因素较多，个人之间可能存在差异。如何简化及规范化辨证论治是研究中医治疗中风病的一个重点，有学者以阴阳划分辨证，创立刚柔相济辨证理论体系，主要以肢体瘫软无力、言语低微及肢体僵硬强直、言语宏亮等为辨证要点将中风分为阴偏盛与阳偏盛，很好的体现了症状与辨证统一。
西医诊断
01
西医病因病机及诊断要点
缺血性脑卒中是各种原因所致的局部脑组织区域血流供应障碍，导致脑组织缺血缺氧性病变坏死，进而产生相对应的局灶神经功能缺失的表现。现代研究缺血性脑卒中的高危病因包括不可干预因素:如高龄、性别;可干预因素有:高血压、糖尿病、冠心病、血脂异常、吸烟、重度饮酒等。西医的诊断要点为CT或MＲI提示存在和临床症状及体征一致的脑部症状。因为影像资料可在第一时间明确病变累及部位及其责任血管。其他与中医类同，此处不在赘述。由于对TIA发生、发展认识的深入，一些早期诊断脑卒中的生物学指标研究也逐渐活跃:如N－甲基－D－门冬氨酸受体(NMDA-Ｒ)、帕金森病7(PAＲK7)、核苷二磷酸激酶(NDKA)等，其敏感性和特异性均提示与缺血性脑卒中的诊断密切相关。
02
西医分型
缺血性脑卒中的病因分型是采用针对性治疗疾病的基础，不管是对当前治疗还是预防均有重要的影响，目前，最常用的病因学分型为年经典的TOAST，参照其分型标准将脑梗死患者按病因：分为5型大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型。完整的诊断是制定个体化治疗方案的基础。毋庸置疑病因分型诊断将缺血性脑卒中的治疗及预防提到了一个新的高度。
治疗
中医治疗
中药口服汤剂以辨证论治为原则制定组方，针灸治疗中风病主要包括头针和体针，体针仍以辨证取穴。头针主要根据神经细胞受损影响的相应功能而取穴。中药口服片剂、胶囊等多以口服中药组方加减为用，或以单味中药提取物为用，还有一些经验方，大体原则仍以益气平肝活血化痰通络为主。中药针剂以葛根、银杏叶、丹参、川芎、三七、僵蚕、地龙等活血药的提取物为主。以阴阳辨证的刚柔相济法，主要侧重以柔经、强经或刚柔并进为治则，药物选择治柔以马钱子、海风藤等，治刚以白芍、甘草、伸筋草等。
中风的功能康复有很多推拿手法，对改善肢体肌力和肌张力疗效较好。总的来说，中医治疗的方式和作用靶点较丰富。对促进神经功能的康复起到协同增效的好处。但是目前无绝对的证据证明以上诸多方法是在缺血性脑卒中病程中起主导作用的方法，其原因在于中医的特殊性，尚缺乏统一的考核标准，且量化评估不具体，这样就不利于中医病例收集的规范，再评价困难。
鉴于这些缺点，中医也开始尝试制定一些反应中医证候严重程度的量化表格等，希望通过这种途径建立可重复性的实验，使更多学者认可中医，让中医更科学、更规范的发展。
西医治疗
对于在时间窗内的、有溶栓指征的患者应给以rt-PA溶栓治疗。缺血性脑卒中的主要治疗还是以抢救缺血半暗带中组织细胞以减少脑细胞进一步损害为治疗重点。包括抗血小板聚集、抗凝、神经保护等。在治疗的同时进一步明确责任血管对有指征装支架的，严格评估其风险和受益后可行支架植入术。
针对病因治疗，即控制卒中可控高危因素，如：戒烟、戒酒，调节血压、血糖、血脂等。对心源性卒中的控制房颤，抗凝等治疗，有自身免疫系统疾病的如大动脉炎等应积极治疗原发病。西医对卒中的治疗以病因和发病机制为原则，划分为了不同等级的预防性治疗，建立了一级预防、二级预防体系。可见西医的治疗有明确的作用点，直接且行之有效，不足的是作用方向单一且有副作用，如:抗血小板聚集就有出血的风险。
总结
韩祖成
无论是中医还是西医，研究疾病的生理病理变化、了解疾病发生的原因、过程才能对症下药。西医从研究疾病的发生到干预疾病的形成，越来越细。而中医是整体把握人体内环境的变化，如何把握?就是通过观察细微的变化来收集证据。人体好比一台机器，虽然正常运行多年，但不能说里面的零件没有磨损，中医可以通过机器工作的声音、运行的速度等等来判断磨损的情况，从而防微杜渐。而西医更擅长运行异常的时候解决问题。但是不管是中医还是西医在治疗上都提倡预防为重。特别是西医，开始对日常行为生活方式有所干预，对饮食有了要求，并且认可情绪致病因素(如抑郁、独处等)。这些都将引导我们朝更健康的生活方式去。中医西医两者诊治思路有很多类似之处，各自都在进步，互相弥补着不足。中医自身理论发展较充实，但需要借助现代方法进一步统计、总结及规范。西医未知很多，新观点不断被淘汰，也不断被完善。两者有机结合，发挥各自长处，才能更好的体现其价值。
（稿件来源：医院）
本期统筹：孔群
本期编审：赵文
本期编辑：王双培
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