脑中风后遗症的理赔实务


查看"年上半年各家公司的理赔报告"中,重大疾病发生率排名第三位的是"脑血管疾病",占比已经达到了8.53%。脑中风后遗症脑中风是指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,具有极高的病死率和致残率,临床最主要的表现是神志、运动、感觉以及语言障碍。经过一段时间的治疗,除神志清醒外,其余症状依然会不同程度地存在。这些症状,称为后遗症。条款约定脑中风后遗症指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失(指肢体的三大关节中的两大关节僵硬,或不能随意识活动。肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢);(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失(语言能力完全丧失,指无法发出四种语音包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音中的任何三种、或声带全部切除,或因大脑语言中枢受伤害而患失语症;咀嚼吞咽能力完全丧失,指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍,以致不能作咀嚼吞咽运动,除流质食物外不能摄取或吞咽的状态);(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上(六项基本日常生活活动:穿衣、移动、行动、如厕、进食、洗澡)。实际病例中的表现(见下图)理赔申请注意事项保险行业中将脑中风后遗症列入重疾范围,判断标准是脑中风后肢体功能的损坏程度。什么样的属于脑中风后遗症?有的脑中风,则会遗留永久性的功能障碍,不能恢复,比如吃饭、穿衣、排便等日常生活都不能自理,需要他人照顾。因此脑中风后遗症重疾赔付的不是脑中风,而是脑中风后的疾病状态。一般要在确诊脑中风天后由专业机构进行鉴定,仍然遗留上述条款约定的一种或一种以上障碍的,才列入重大疾病的赔付范畴。看下图该案被保险人提供了相应的鉴定报告,那么没有做鉴定的客户,在其病例出院诊断一项中会有相关肌力情况的描述"比如肌力3级或3级减",如果客户天后病例中出现这样的描述也是判定客户能达到赔付标准的。若不幸罹患脑中风后遗症后续生活需要有专人照顾,护理费用看护费用也非常的高,因此给自己买足保险,最起码不能给家人造成经济上的负担。

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