再豢养综合征

再豢养综合征

1、概念

再豢养综合征（Refeedingsyndrome，RFS）是指在长时间饥饿后提供再豢养(包括经口摄食、肠内或肠外营养)所引发的、与代谢异常相干的一组表现,包括严重水电解质失衡（以低磷血症为特点）、葡萄糖耐受性下落和维生素缺少等。

2、危险因素：

再豢养综合征易发生于营养不良病人,尤其是数月内体重下落超过10的病人；包括：

1.营养物质摄人减少：如长时间低热量饮食或禁食、绝食、神经性厌食、异嗜症、偏食等

2.营养物质吸收障碍：如酗酒、吸收不良综合征、吞咽障碍、炎性肠病，和十二指肠手术后等

3.营养物质代谢障碍：如病态肥胖、难治性糖尿病

4.营养物质消耗增多：如恶性肿瘤(特别是化学医治阶段)、腹部手术、艾滋病、肺结核等引发的体重下落(1个月内下落超过5％，或3个月内下落超过7.5％，或6个月内下落超过10％)

5.长时间呕吐、腹泻、胃肠减压、利尿药医治、肺部疾病如肺炎等

上述危险因素当中，以长时间饥饿患者的RFS发生率最高，当其饥饿状态超过7～10d，就有可能产生RFS。

3、临床表现

（1）初期无特异表现，后期可出现明显水电解质紊乱、葡萄糖耐受性下落和维生素缺少症状等

（2）电解质紊乱而至的临床表现

1.低磷血症：

（1）RFS低磷血症的定义：是指血液中无机磷浓度低于0.5mmol/L。

轻度低磷血症：0.8～0.3mmol/L

中度低磷血症：0.5～0.3mmol/L

严重低磷血症：0.3mmol/L

（2）临床表现：

①神经肌肉系统异常:如横纹肌溶解、膈肌收缩力下降和心肌病,表现为头晕、厌食、四肢无力、感觉异常(麻痹)等,重症者可有抽搐、精神错乱、昏迷,乃至可因呼吸肌无力而危及生命

②血液系统异常:如红细胞、粒细胞和血小板功能异常,表现为溶血、凝血障碍,粒细胞趋化性和吞噬性下落

③循环系统:心衰、心律不齐、低血压、心源性休克和死亡

④酸碱平衡失调:表现为轻度酸中毒

⑤泌尿系统:肾小管功能消退，引发急性肾小管性酸中毒

⑥内分泌系统:葡萄糖代谢异常、胰岛素、软骨病

低磷血症是RFS的主要病理生理特点，补磷则成为RFS的主要医治手段。

2.低镁血症：心律失常、腹部不适、厌食、肌震颤、麻痹、手足搐搦、精神紧张、易激惹、意识障碍、乏力、共济失调等；严重者表现为烦躁不安、谵妄、惊厥等。

4低钾血症

（1）钾是细胞内主要的阳离子，保持细胞膜电位。

（2）饥饿期间，细胞通过Na-K-ATP泵摄钾能力下降，细胞内钾离子浓度下落；

（3）营养医治期间，胰岛素和ATP增强Na -K1ATP泵的转移，使细胞内钾浓度升高，细胞外钾浓度下降，致使细胞超极化，抑制神经纤维电传导，使神经系统和肌肉出现瘫痪、麻痹、呼吸抑制、肌无力症状；消化道出现肠麻痹、便秘症状

（3）维生素缺少：尤其是维生素B1

（4）体液散布改变和糖脂代谢异常等。

1.长时间饥饿病人多处于低代谢状态,一旦恢复再豢养,对液体代谢的不耐受可致脱水或液体超负荷,表现为低血压、心力衰竭、肾前性衰竭和猝死

2.钠潴留常发生于再豢养综合征的初期,过量液体和钠的摄取可加重钠潴留,引发液体超负荷、肺水肿和心功能失代偿

3.再豢养时,葡萄糖的摄取可抑制糖异生；延续、大量和快速补充葡萄糖易造成高血糖,并发高渗性非酮症昏迷、酮症酸中毒、渗透性利尿和脱水。同时,外源性补充葡萄糖可增进脂肪合成代谢,易引发高三酰甘油血症。

4.对再豢养病人应注意液体和葡萄糖的供给量和速度

4、诊断

1.诊断RFS的关键在于挑选出前述的RFS高危人群，且其营养不良应延续1周以上

2.当这些患者在营养医治期间产生：

（1）循环系统、呼吸系统、神经系统症状

（2）血磷水平低于0.5mmol/L

（3）血CK活性超过正常上限的1.5倍，斟酌横纹肌溶解症可能

5、鉴别诊断

除RFS外，很多疾病也会合并低磷、低钾、低镁血症和维生素B缺少

1.未控制的糖尿病、碱中毒、脓毒症

2.酗酒、手术、腹泻、呕吐、肝硬化

3.高钙血症、范科尼综合征

4.使用糖皮质激素、RI、β受体阻断药、利尿药等

其中很多疾病是RFS的高危因素，可与RFS同时存在，应根据患者的基础疾病及营养状态进行鉴别诊断。

6、预防措施

（1）根据欧洲2007年发表的指南及其他文献报导，营养医治时期可采取以下预防措施减少RFS发生率。

1.医治前对有产生RFS危险因素的患者进行甄别，在其营养医治前应检查电解质水平，纠正电解质紊乱，必要时可延迟营养医治12—24h

2.经验性补充磷、钾、镁、维生素B、复合维生素B

3.检查心电图

4.设计营养医治方案时应适当升高热量供应中脂肪的比例，由于脂质代谢不会直接引发高胰岛素血症，不需消耗磷

（2）方案：

1.医治第1～3日为液体复苏期

应预防低血糖、低热量、脱水，评估补液量的耐受情况，预防性补充维生素B等物资。

（1）热量(1kcal=4.18kJ)供给由42kJ/(kg，d)逐步增加至63kJ/(kg·d)，每24～48h总量增加836kJ；50～60％来自碳水化合物，30％～40％来自脂肪，15％～20％来自蛋白质(氨基酸)。

（2）补磷0.5～0.8mmoL/(kg·d)，钾1～3mmol/(kg·d)，镁0.3～0.4mmol/(kg·d)。

①如果患者血电解质水平不高，营养医治前就应当开始补充；

②医治开始后4～6h测血电解质水平，以后逐日测1次，如有必要，根据电解质水平结合患者体表面积增加补充量。

（3）补液时应量出为入，避免增加体重，一般为20～30mL/(kg·d)。补钠应少于1mmol/(kg·d)，如果产生水肿，则严格限制

（4）营养医治开始前最少30min静脉注射或肌内注射维生素B1，200～300mg。医治时逐日经口或经静脉补充维生素B1200—300mg。复合维生素制剂逐日补充2倍参考剂量

2.第4～6日为代谢异常恢复期

在此期间须保证水、电解质、微量元素平衡，热量供给为63～84kJ/(kg·d)，3大营养的比例同前

（1）补磷、钾、镁量同前。补充维生素、微量元素同前

（2）补液仍应量出为人，一般为25～30mL/(kg·d)

（3）检测项目同医治第1～3日

（4）第7—10日为代谢异常恢复期，热量供给为84～125kJ/(kg·d)。3大营养素比例同前

（5）补磷、钾、镁和微量元素量同前，医治第7日开始补铁。

7、医治方案

1．RFS多发于营养医治第4～6日

2．如果营养医治期间出现RFS电解质紊乱，可以依照Amanzadeh等及欧洲指南提供的方案医治，热量、液体量、复合维生素、维生素B，补充量同医治第4～6日

（1）严重低磷血症(血磷低于0.3mmol/L)或出现合并症时，逐日应静脉追加补磷0.25～0.50mg/kg，2～6h内滴完

（2）中度低磷血症(血磷0.3～0.5mmol/L)且需要辅助呼吸患者，逐日静脉追加补磷0.25～0.50mg/kg，2～6h内滴完；无合并症患者，逐日追加口服磷1g

（3）轻度低磷血症(血磷0.5～0.8mmol/L)患者，逐日追加口服磷1g

（4）血镁低于0.5mmol/L者，予静脉滴注硫酸镁6g，延续12h以上

（5）血钾低于3.5mmo]/L者，予静脉滴注氯化钾1.5～3.0g，延续4h以上

因成人血磷的正常范围较窄(0.8～1.4mmoL/L)，补磷时应监测不良反应，包括低钙血症、抽搐、低血压、高磷血症、高钾血症(使用磷酸钾时)、高钠血症(使用磷酸钠时)、转移性钙化、腹泻(口服时产生较多)，其中低钙血症报导较多。