提要：
?新版重疾规范将重症疾病从25种扩展为28种，同时增加了3种轻症疾病，扩展了保险产品的可保范围。轻症最高按30%赔付。
?新增加了三种重度疾病，分别为严重慢性呼吸衰竭、严重克罗恩病和严重溃疡性结肠炎。
?在命名上来说，除了新增加的三种重症和三种轻症，原有的25种重疾中有10种疾病名称进行了更明确的命名。
从2月1日开始，新规（新重疾定义、新重疾表）下的重疾险正式“焕新”上市。
说到新规，年11月5日，中国保险行业协会、中国医师协会牵头制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范（年修订版）》（以下简称新版重疾规范，即新重疾定义），以及中国精算师协会制定的《中国人身保险业重大疾病经验发生率表（）》（以下简称版重疾表，即新重疾表）正式发布。
总的来说，新规有许多“亮点”，如更科学地划分了疾病等级，合理区分重度疾病与轻度疾病，让重疾险的理赔更加精准合理，等等。
可以说，新重疾定义、新重疾表的发布，必将成为重疾险长期发展的一个重要节点，并对其产生深远影响。
那么，新重疾定义、新重疾表都有哪些“新”的升级调整？这些升级调整，会对重疾险乃至整个健康险市场的发展产生哪些影响？未来，重疾险还需要在哪些方面进行更进一步的“升级”呢？
重疾险发展的“两大法宝”
重疾险，也叫重大疾病保险，是指被保险人在保险期内发生合同约定的疾病，并达到约定疾病状态，或实施了约定的手术时，由保险公司给付保险金的一种健康保险产品。
在我国健康险领域，重疾险是非常重要的保险产品形态。
据统计，从年到年，我国的重疾险产品超过款，累计承保近2亿人次，累计赔付约万人次，赔付金额超过亿元。年，我国重疾险保费收入为亿元，占健康险保费收入的58%，为1亿人提供了重疾保障。
其实，回顾重疾险的发展历程，离不开“两大法宝”，即《重大疾病保险的疾病定义使用规范》和《中国人身保险业重大疾病经验发生率表》。它们是保险行业创新重疾险产品、规范市场行为，以及保护消费者权益、有效防控金融风险、推动重疾险高质量发展的重要基础。
年，我国发布了第一版《重大疾病保险的疾病定义使用规范》。年，我国编制了第一版《中国人身保险业重大疾病经验发生率表（-）》，均极大地促进了健康保险的发展。
不过，十几年来，随着医学临床诊断标准和医疗技术的发展革新，我国的疾病谱和重疾发生率已发生了较大的变化，旧版中的部分内容已无法完全满足当前保险行业的发展和保险消费者多元化的需求。
在监管机构的指导和推动下，经过两年多的反复论证和修改，新版重疾规范和版重疾表同日发布。
其实，本次新版重疾规范和版重疾表的正式发布，是重疾险在长期发展过程中的一个重要节点，不但在内容上有许多新的“亮点”，而且为重疾险的进一步深化发展指明了方向。
“三大变化”与“四大特点”
总的来说，新版重疾规范和版重疾表的新调整，分别体现在“三大变化”和“四大特点”上。
●新版重疾规范的“三大变化”
一是对疾病进行了轻度和重度的分级定义。
如表1所示，新版重疾规范，将恶性肿瘤、急性心肌梗塞和脑中风后遗症三种疾病分为轻度和重度两级，且规定“每种轻度疾病累计保险金额分别不应高于所包含的本规范中的相应重度疾病累计保险金额的30%”。
这些规定的出台，一方面明确了疾病发生和检测诊断的界限，另一方面也在一定程度上扩大了重疾险的保障范围。
以恶性肿瘤为例，不在旧版重疾规范保障范围内的“相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病、相当于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病、TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌”三种疾病，以及旧版重疾规范并未提及的“黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤、未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别（核分裂像10/50HPF和ki-67≤2%）的神经内分泌肿瘤”两种疾病，均列入了新版重疾规范的“恶性肿瘤——轻度”范畴，属于可保疾病。
对于此前争议较大的甲状腺癌，规范中明确指出“TNM分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌”归入“恶性肿瘤——轻度”范畴，按照重症保额的30%赔付，因此，只有TNM分期为Ⅰ期以上的甲状腺癌才能够按照重症来赔付。
根据招商信诺年报数据，恶性肿瘤占了重疾险赔付的80.5%，而甲状腺恶性肿瘤就占40.2%。
因此，合理区分重症和轻症，能够使赔付更加精准合理，并增强重疾险的杠杆效应，让保费赔付真正用在“刀刃”上。
二是新增加了三种重度疾病，分别为严重慢性呼吸衰竭、严重克罗恩病和严重溃疡性结肠炎。
这也是基于重大疾病评估模型，以及量化评估重大程度，并结合定义规范性和可操作性，适度扩展保障范围的结果。
三是命名更加清晰，定义更加准确。
从命名上来说，除了新增加的三种重症和三种轻症，原有的25种重疾中有10种疾病名称进行了更明确的命名，具体见表1。
从定义上来说，新版重疾规范结合最新的医疗临床实践和理赔的实务操作，对保障范围和理赔标准做了进一步的明确。
例如，在“严重脑中风后遗症”条目下，新版重疾规范要求“须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）等影像学检查证实”，且在遗留障碍中引入了肌力的概念，规定要达到“一肢（含）以上肢体肌力2级（含）以下”，相较于旧版重疾规范要求的“一肢或一肢以上肢体机能完全丧失”，新的表述更加明确，也更加清晰。
另外，在“重大器官移植术或造血干细胞移植术”条目下，较旧版重疾规范的“肾脏、肝脏、心脏、肺脏”外，又添加了“小肠”。
值得注意的是，新版重疾规范将“冠状动脉搭桥术”中的“开胸”明确为“切开心包”，将“心脏瓣膜手术”中的“开胸”明确为“切开心脏”，将“主动脉手术”中的“开胸或开腹”明确为“开胸（含胸腔镜下）或开腹（含腹腔镜下）”等，说明把微创手术也同样纳入理赔范围，较旧版重疾规范更切合临床，进一步保护了保险消费者的权益。
●版重疾表的“四大特点”
版重疾表主要包括几大类：一是分病种合计经验发生率表4张（6病种、25病种、6重度疾病病种、28重度疾病病种），二是粤港澳大湾区产品专属经验发生率表2张（6重度疾病病种、28重度疾病病种），三是单病种经验发生率表1张（严重恶性肿瘤），四是分病种因重疾导致死亡比例表2张（K1、K2）。
总体上，版重疾表有以下四大特点。
第一，保障范围进一步扩大。
版重疾表与新版重疾规范相辅相成，除了依然采用旧版重疾规范定义的6病种和25病种的经验发生率表外，还扩展了采用新版重疾规范的6重度疾病病种和28重度疾病病种的经验发生率表，粤港澳大湾区病种合计经验发生率专属参考表，恶性肿瘤——重度、较重急性心肌梗死、严重脑中风后遗症特定疾病经验发生率表，两种老年人代表性病种发生率参考表，轻度疾病与重度疾病经验发生率比例参考表和因重大疾病死亡比例表等。
可以说，版重疾表多方位、多角度地为保险产品的创新打下了基础，也为消费者的多元化保险需求提供了必要支持。
第二，基于扎实的数据基础。
编制重疾表所用的数据信息第一次覆盖了所有的人身险公司、重疾险产品和承保核保理赔全业务环节，时间跨度从重疾险问世到年底的20余年。同时，大量梳理疾病保险产品，约有款，摘录疾病种，收集承保数据近4亿条和理赔数据万条，有力保证了重疾经验发生率计算的准确性。
第三，注重科学优化风险边际和量化分析。
版重疾表科学、合理地调整了包含波动性调整因子、未来趋势调整因子在内的风险边际，针对定义变化、粗发生率计算、波动性调整、经验趋势调整和修匀、高年龄段外推等关键技术环节，以定量分析为主，科学、准确地确定了对发生率的影响。
第四，充分利用了人工智能等新技术手段。
版重疾表通过机器学习模型、自然语言处理和自主开发的程序工具，完成了对余万件理赔案件文本的分类，以及对种重疾、55种轻症、26种癌症部位、80种死亡原因的理赔细分，从而能够精准识别并分类理赔案件出现的原因。
为重疾险升级奠定基础
新版重疾规范和版重疾表的发布，既是为了满足行业高质量发展的需要，也是为了切实履行保护保险消费者的合法权益，更为重疾险的下一步升级发展奠定了坚实的基础。
●有利于保险产品的创新发展
第一，新版重疾规范将重症疾病从25种扩展为28种，同时增加了3种轻症疾病，扩展了保险产品的可保范围。
按照新版重疾规范的要求，自年2月1日起签订的保险期间主要为成年人（十八周岁及以上）阶段的重大疾病保险合同，应当符合新的规范。据了解，新的保险产品已从年11月底开始核准批复。
第二，版重疾表将广州、深圳、珠海等九个珠三角城市所在的粤港澳大湾区的重疾发生数据单独核算，在地域上对重疾发生率进行了细分，有针对性地提升了大湾区保险产品的综合竞争力，助力粤港澳大湾区建设，也为保险产品地区差异化发展做出了初步探索，能够更好地满足客户需求，控制成本。
年11月16日，横琴人寿根据新规发布了面向粤港澳大湾区的内地9市销售的“横琴粤港澳大湾区重大疾病保险（A、B款）”，被很多人视为新重疾定义后的首款产品。
第三，版重疾表第一次发布了针对两种老年人代表性重疾的经验发生率参考表，为保险行业开发老年人的专属产品提供了依据和探索方向，进一步满足了老年人的健康保障需求，也为国家积极应对人口老龄化开辟了一个新方向。
●有利于保护保险消费者的权益
在新版重疾规范中，依据医学的最近进展和实践，一方面放宽了部分定义条目的赔付条件，如上文中提到的将“开胸”明确为“切开心包”或“切开心脏”。
另一方面，采用了可量化的客观标准，从而能够更清晰地认定重大疾病。例如，对恶性肿瘤的分级，参考世界卫生组织（WHO）《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学标准，对人体损伤标准的相关内容，使用了行业标准《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T-）中关于“肌力”的定义。
此外，在对于诊断结果的认定上，与医学术语及细节规定保持一致，减少了主观判断。
例如，“恶性肿瘤——重度”需经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）明确诊断；“较重急性心肌梗死”的诊断必须依据国际国内诊断标准，符合“检测到肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌钙蛋白（cTn）升高和/或降低的动态变化，至少一次达到或超过心肌梗死的临床诊断”等标准。
这些确定性的表述，消除了广大消费者对于医学标准和保险标准描述不一致方面的困扰，最大程度地避免了可能出现的理赔争议和理解歧义，消费者权益保护得到进一步深化。
●将成为保险公司合规经营的基准
《中国银保监会关于使用中国人身保险业重大疾病经验发生率表（）有关事项的通知》明确指出，版重疾表为法定责任准备金评估基础的最低要求。
版重疾表作为保险公司开发新保险产品的定价参考，保险公司必须在此基础上确保承保的病种范围及病种定义，在法定责任准备金的准备上，也需要在评估下限的基础上，按照审慎性原则进行适当调整。
重疾险升级，需多点发力
经过多年的发展，我国重疾险虽然取得了很大的进步，但仍然存在一些诸如理赔异议、代理人销售误导、投保人故意隐瞒等问题，距离十四五规划和年远景目标所要求的“健全重大疾病医疗保险”“全面推进健康中国建设”，还有很长的路要走。
下一步，要使重疾险更高质量地发展和升级，还需要多点发力。
●加强政策扶持力度，建立跨部门合作机制
重疾险业务的发展涉及利益主体较多，如保险公司、医院、医疗服务机构、医保部门、监管部门以及消费者等，关系较为复杂。
虽然我国已有大量的政策性文件明确支持重疾险的发展，例如，年底监管部门发布了新的《健康保险管理办法》，但是立法层级相对较低，法律效力较为有限。
为了更好地协调各部门，可以考虑建立层级更高的健康保险法律体制机制，明确目标任务，细化责任分工，打造统一的医疗费用数据平台，最终形成上下衔接、通力合作、整体推进的良好格局。
●立足保险保障，创新保险产品
国外的保险产品在不断发展演化，可为我们提供创新的思路。
例如，南非的重疾险能够按照疾病的严重程度分层给付，有效降低了逆选择风险和保险费用。同时，在南非，还存在一种客户可以根据自己需要选择保单利益的“Unitized”重疾保障，私人定制被保险人以及需要保障的疾病和利益。
在英国，重疾险一般是包含寿险、疾病、残疾和收入损失保障的一揽子保险计划，在被保险人患病时，能够用来抵押贷款；且在保险人提前给付重大疾病保险金后，被保险人符合一定条件后可以按固定费率买回原保险金额的一定比例，以增加死亡保障金额。
对比来看，我国的保险公司应切实从消费者的角度出发，参考国内外的先进经验，细化保障人群，将重疾险纳入全健康产业链条管理，开发适合我国国情、保费适中、程序简化、风险可控的重疾险产品。
●坚持与时俱进，不断深化发展
疾病和医学的发展不是一成不变的，随着时间和技术的发展，之前的重疾有可能被治愈，新的疾病也可能会出现。
正因如此，新版重疾规范指出，要建立行业疾病定义长效管理机制，原则上至少每5年对疾病定义及规范进行全面评估，视评估结果决定是否开展修订工作。
关于版重疾表，中国精算师协会也表示要“探索建立重疾表动态调整机制。及时跟踪市场环境变化，适当缩短重疾表编制周期，动态更新重疾数据库，提高重疾表的科学性、准确性”。
因此，保险行业必须随时