前言：
尽管在过去十年中，急性缺血性脑卒中(AIS)死亡率和残疾率有所下降，但仍然是世界范围内的第三大死亡原因和永久性残疾的主要原因，造成巨大的社会和经济负担。发生AIS后，脑血流量显着减少至缺血阈值以下（基线的10％到25％），最终导致病变中心的不可逆神经元死亡。核心梗死周围的组织通常被称为缺血性半暗带，其功能受损且“有进一步损伤的危险”（图1）。虽然向半暗带的血流和供氧减少了，但由于来自侧支动脉的供应，该组织仍可能存活。因此，如果血流能及时恢复到足够的程度，挽救性治疗还是可能的。除了血流减少外，其他因素，包括兴奋性毒性、氧化应激和细胞凋亡，也决定了神经细胞在半衰期存活或死亡的可能性。此外，在卒中后急性期介导细胞死亡的信号可能在恢复阶段促进修复(图1)。对损伤和修复之间过渡的进一步理解可能最终导致AIS后神经元恢复的临床治疗。
图1显示急性缺血性脑卒中后核心梗死、缺血半暗带区和正常大脑的血流差异，以及神经元损伤和修复机制之间的过渡。注意：急性缺血性脑卒中后的急性干预以恢复血流量到缺血半暗带为目标，而继发性全身生理损伤，如低血压、高热或高血糖，可导致缺血半暗带进一步扩大，必须预防或纠正。严重急性缺血性中风的急救治疗管理侧重于气道和呼吸管理、血流动力学和容量优化、发热和血糖控制,抗凝、抗血小板和二级预防治疗,及外科干预恶性大脑中动脉梗死和小脑梗死,当这些方式可以及时及如果需要而同时使用时,可以提高长期的临床结局。与此同时，所有的治疗努力都是为了在不可逆的组织损伤发生之前恢复缺血半暗带的脑血流(时间是大脑)。这可以通过及时解除动脉闭塞(再通)和恢复血流(再灌注)来实现，以尽量减少不可逆的组织损伤和改善预后。同时，如低血压、高热或高血糖等可导致缺血半暗带继发性损伤的因素必须预防或纠正。这些目标最好是在急性卒中单元管理患者时实现。尽管存在不同的治疗模式，但由具有适当能力和协调康复的多学科团队对卒中及其系统性并发症进行管理可以改善结局。
在整个AIS队列中，约15%-20%的患者卒中单元不能提供的合适的治疗和干预，这部分严重的卒中患者需要入住重症监护病房(ICU)。即使是那些最严重的卒中风患者，如果能及时、持续地采用一系列的医疗、血管内和外科治疗策略，也能改善长期的预后。本文将回顾这些策略，并向读者介绍AIS重症监护管理的快速发展变化。再灌注策略在过去20年里，有效再灌注策略的引入彻底改变了AIS的管理，改变了患者的预后。
静脉溶栓：尽管症状性脑出血的发生率较高，但在AIS发作的4.5小时内静脉内（IV）使用组织纤溶酶原激活剂-阿替普酶（tPA）（0.9mg/kg）提高了约三分之一患者3至6个月时良好功能结局[改良Rankin评分（mRS）0-1]。早期治疗(3h)与更大的比例效益相关。当卒中后3小时内开始静脉溶栓时，治疗需要0例，3-4.5小时时需要19例，才能获得良好的治疗效果。替奈普酶是一种改良的纤溶酶原激活剂，与tPA相比具有更长的半衰期，具有更高的纤维蛋白特异性(降低了全身出血的风险)。然而，tPA是目前唯一授权的发生AIS后静脉溶栓的药物。
目前的指南中，tPA推荐用于已知症状出现时间小于4.5小时且头颅CT扫描没有大面积梗死迹象的AIS患者。磁共振成像(MRI)或CT灌注用来评估静脉tPA在卒中发病时间不确定的患者或延长治疗时间窗的有效性和安全性。尽管卒中发作时间不清楚的患者，使用tPA后颅脑出血的发生率较高，但在缺血区域中弥散加权成像（DWI）与液体衰竭反转恢复序列(FLAIR)之间不匹配的指导下，静脉tPA可使90天的功能结局明显优于安慰剂(见所有溶栓试验)。最近，一项多中心，随机，安慰剂对照试验，包括对AIS患者进行灌注显像时发现灌注不足但存在可挽救性区域的AIS患者，在卒中发作后4.5到9.0h或患者醒后卒中患者使用阿替普酶与安慰剂相比，卒中症状缓解或轻微神经功能缺损的患者比例更高。
血管内取栓术对于患有大血管闭塞（LVO），例如颈内和大脑中动脉（M1段）的患者，tPA经常无法实现再通。在卒中发生后6小时内将血管内取栓术(EVT)和静脉溶栓治疗(tPA)联合使用，可使24小时的血管造影再通率和90天的功能独立性提高一倍。具体来说，EVT在不增加有症状的颅内出血或全因死亡率的情况下，使mRS的一个或多个点改善的可能性增加2.5倍。这种效果在所有年龄组和不适合使用tPA的患者中是一致的。通过CT或MR血管造影确认LVO，缩短血运重建时间以及使用能够实现更高再灌注率的新型设备和技术（例如支架取栓），优化了患者的选择，均有助于改善EVT结果。静脉tPA能否在EVT前省略仍是一个有争议的问题。对包括例患者在内的20项研究的荟萃分析发现，与tPA桥接治疗相比，直接血栓切除术具有相似的安全性和有效性。静脉tPA在10例EVT患者中有1例获得成功的再灌注，部分患者不需要血管内介入治疗。然而，静脉溶栓的启动可能延迟机械取栓的开始，并有血栓扩大的风险。目前的指南推荐对所有合适的患者行EVT治疗，即使正在考虑行EVT治疗，符合条件的患者也应接受tPA治疗。超时间窗治疗
血管内取栓既往仅考虑应用于卒中症状发生6小时内的患者，超时的患者缺血脑组织可能已经梗死，血流量恢复的出血转化风险可能超过血运重建的所有益处。考虑是否适合接受EVT治疗时，卒中发作时间通常被认为是患者最后一次无症状的时间。在临床实践中，实际的卒中发作时间可能更短(例如，醒后脑卒中)，排除了许多可能从中获益的患者。
基于临床症状与神经影像学的不匹配，两项重要的试验已经证明EVT在症状出现后6小时以上的前循环LVO卒中中的益处。在进行Trevo（DAWN）神经干预的醒后卒中和超时间窗的卒中分型中，将临床与DWI或CTP评估不匹配的例LVO和通过灌注成像确定的小缺血核心的患者随机分组，但严重的临床症状提示缺血半暗带大，并且在最后一次无症状时间在6-24小时内，在最佳药物治疗的基础上也被随机分配接受（n=）或不接受（n=99）EVT治疗。与单独的药物治疗相比，血栓取栓可使残疾相对降低70％以上，并具有更高的功能独立性可能性（mRS0-2）（48.6％vs.13.1％）。同样，在缺血性卒中影像学评估后的血管内治疗（DEFUSE-3）试验中，符合既定标准的核心梗死与缺血半暗带不匹配的前循环LVO患者，最后一次无症状时间为6-16h以前，在最佳药物治疗的基础上也被随机分配接受（n=92）或不接受（n=90）EVT。与单独的药物治疗相比，血管内取栓术再次提示具有非常显著的获益。90天的mRS评分更好，并且mRS评分为0–2的患者比例更大。这些基于神经影像学标准选择适合血管内治疗患者的研究为卒中发病超过6小时的患者选择EVT治疗提供了有力的证据，并确定了可能受益于该干预的新患者人群。
尽管有延长治疗窗口的可能性，但缩短卒中发作至治疗时间可大大改善功能预后。因此，必须尽快实现EVT。与tPA不同的是，血管内介入治疗需要专门的服务，医院是不能完成的。如果患者直接送到能够同时进行tPA和EVT的最近的综合卒中中心，或者在二次转送到EVT综合卒中中心(静脉和转运)之前在初级卒中中心接受早期tPA，结果是否得到改善尚不确定。在距离综合性卒中中心较远的社区中，这是一个特别重要的问题。最近的一项系统评价和荟萃分析发现，直接在综合性卒中中心住院的AIS患者比在初级卒中中心接受IV溶栓治疗再次转院的患者90天临床结局可能更好，而且成功再灌注率的治疗途径之间、有症状的颅内出血或90天死亡率的差异无统计学意义。然而，作者指出了现有证据的主要局限性(回顾性研究和选择偏差)，并强调需要有足够的动力，多中心随机对照试验来回答这个问题。
血管内取栓术的麻醉方式
EVT的全身麻醉（GA）或局麻镇静（CS）的选择之间仍存在争议，其对临床结局的影响尚无定论。表1显示了GA和CS的相对优缺点。
表1血管内取栓全身麻醉和局麻镇静的利弊
麻醉方式优势劣势全身麻醉最大限度地提高患者舒适性；导丝导管稳定，最大限度避免了血管穿孔的风险；气道保护和控制通气；？再通的时间更短；降低放射辐射可能延迟手术开始时间；
手术期间无法进行神经系统评估；
血流动力学不稳定-可能需要血管活性药药/正性肌力；
潜在的缺氧/低碳酸血症发生
局麻镇静方便术中/术后进行神经系统评估；
避免手术开始延迟；
对全身系统影响较小；
手术时间更短
患者舒适性较差/不合作；
患者可能不自主活动；
缺乏气道保护，容易误吸；
镇静时发生低氧血症/高碳血症的风险的较高
多项回顾性研究表明，与CS相比，GA与神经功能恶化有关，但在随后的前瞻性随机对照试验中未重复这些发现。当将GA纳入常规工作流程并且收缩压（BP）维持mmHg时，接受EV的患者与接受CS的患者相比，接受EVT的患者的不良预后并不差。鉴于这种平衡，并按照麻醉与重症监护神经科学协会（SNACC）的建议，EVT期间的麻醉技术应个体化。。鉴于EVT具有时间限制，紧急性质，任何术前评估或干预措施，包括用于BP监测的动脉管路放置，均不应延迟手术的开始。不管麻醉技术如何，在EVT期间，严格的血流动力学控制都是至关重要的。指南建议收缩压应保持在至mmHg之间，而与先前的静脉tPA无关。侧支灌注可维持缺血半暗带供血，直至再灌注完成，这可能需要血压维持因此，通过将BP维持在合适目标直到再灌注完成来避免低血压是主要的治疗目标。在CS方式行EVT治疗患者中，平均BP与基线相比降低超过10％是导致不良结局的重要危险因素。一项单中心研究发现，在CS期间，将近40％的患者需要干预将BP维持在目标范围内，这是提示在所有EVT手术过程中均需要麻醉师参与。同样，即使在GA方式下行EVT手术，即使平均BP的微小降低也与不良预后相关。在一项研究中，平均BP降低至基线以下10mmHg与良好预后降低1.67倍相关。再灌注前的最低血压与功能预后之间的关系似乎依赖于美国国立卫生研究院卒中评分(NIHSS);更严重的卒中患者很可能无法忍受血压的轻微下降。有研究表明，如果将GA患者术中B控制在术前水平的20%，可能会获得更好的功能结果。重要的是，在血管再通成功后，在与神经介入医师沟通时，应调整(降低)血压指标，以最小化高灌注和出血转化的风险。在EVT期间，密切监测氧合和通气也至关重要。FiO2不应高于维持常氧所需的水平，即SpO％和PaOmmHg，以及避免过度换气/呼吸不足。应根据本医疗中心规程维持血糖正常（见下文）。如果符合拔管标准，则应在手术结束时将患者唤醒并拔管，以便尽早进行神经系统评估。麻醉师应做好准备，以便在需要时从CS迅速转变为GA，以保护气道，维持氧合和通气参数或管理颅内压（ICP）。此外，应预期并迅速治疗与EVT相关的并发症。如果发生导管引起的脑出血，应立即用鱼精蛋白逆转肝素，并且收缩压保持mmHg，以最大程度地减少进一步缺血性损害的风险。重症监护室管理
介入性AIS管理方法导致越来越多的脑卒中患者进入ICU。ICU入院的适应症可能因不同的中心而异，这取决于当地卒中单元所能提供的治疗水平。表2中显示了一些入院ICU的常见指征。除了临床情况外，决定是否将卒中患者收住ICU还应基于患者可能的预后和已知的意愿。虽然没有具体的证据来指导术后管理，但ICU环境允许更频繁的神经学评估以及更积极的血压监测和管理。格拉斯哥昏迷评分(Glasgow